20世纪80年代，随着赤脚医生制度的瓦解，赤脚医生转变为个体性的乡村医生，乡村医生与农村居民之间的服务关系也演化成典型的商品交换关系，农村居民从此步入漫长的自由择医时代。由于缺乏“健康守门人”，农村居民有病不敢医、有病不会医，不仅导致医疗卫生资源的浪费与卫生费用的攀升，而且导致患者疾病负担的加重与健康生命年的损失，以及医患关系的持续紧张与恶化。

习近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题”。党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确提出，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系；党的十八届五中全会进而提出了“健康中国”国家战略，将改善全民健康作为卫生系统的主要战略目标。在地方层面，随着人们对“看病贵、看病难”问题的反思，以乡村医生团队或家庭医生团队为形式的地方实践层出不穷。可见，在新医改背景下，如何实现医疗卫生重心下沉、关口前移，使人们能够在家门口享受到便捷、实惠、优质的医疗卫生服务，成为举国上下关注的社会热点问题。

如何探寻一种既适合中国国情又科学合理的契约服务关系模式？张奎力教授的著作《“家庭医生”来了吗？——农村社区医生和居民契约服务关系研究》（中国社会科学出版社，2020年11月版），通过对农村社区医生和居民契约服务关系的研究，提出“健康守护人”模式，从学术层面对于“健康中国”重大战略做出了积极思考和深刻回应。如何构建“健康守护人”制度模式，是贯穿全书的红线，也是这本著作最为突出的亮点。

一、“健康守护人”制度模式的构建

“健康守护人”概念不同于西方的“健康守门人”。从概念内涵上来看，健康守护人强调签约医务人员为签约对象提供长期、连续的健康照顾；健康守门人则强调签约医疗机构是患者接受医疗服务的第一接触点，签约医务人员对患者的就医行为进行限制，即患者只有经过基层首诊方能转诊至上一级医疗机构。从外延上来看，健康守护人既包括医疗卫生服务提供，也包括致力于消除影响签约居民健康的一切社会决定因素；而健康守门人则更加侧重于提供适宜的医疗卫生服务。

“健康守护人”不是仅呈现为形式上的“只签不约”，也不仅关注“治已病”，而是将其融入到社区日常治理之中，更加强调从源头上“治未病”，充分调动社区医生和居民双方的积极性和意愿，使社区医生能真正成为农村居民的“健康守护人”。

在构建“健康守护人”制度的过程中，本书首先提出该制度设计应遵循的基本原则，主要包括自愿性原则、参与性原则、开放性原则、竞争性原则、激励性原则和整体性原则。其次，提出了“健康守护人”制度模式的关键步骤，主要涉及组建规模合理、结构科学的签约服务团队，签约服务协议，签约服务提供范围和方式，签约服务收付费和期满再选择。这些步骤环环相扣，构成了一个“健康守护人”运行闭环。再次，强调该制度模式的有效运行离不开一系列体制机制建设作为支撑和保障，其中包括：加强多元化的农村基层卫生服务人才队伍建设，探索建立以按人头付费为主的混合支付制度，建立以患者为中心的卫生服务纵向协作制度，建立以社区赋权为基础的社区卫生参与机制。最后，总结提炼出该制度模式的基本特点：它是一种自由开放式的守门人制度模式，它把签约服务寓于农村初级卫生保健改革中，它强调经济性激励与非经济性激励相结合，它以“健康社区”建设为目标，激发社区成员广泛参与。

二、“健康守护人”制度模式的现实意义

建立“健康守护人”制度模式，不仅能够有效解决农村居民就医盲目无序流动及由此带来的看病贵、看病难问题，建立长期稳定的医患关系，而且对于实现医疗卫生服务重心下移和医疗卫生资源下沉、使新医改能够平稳、可持续地趟过“深水区”，具有强烈的现实意义。从宏观层面来看，“健康守护人”制度模式的价值意义体现为：（1）它可以有效解决传统服务提供模式存在的弊端，是撬动医疗卫生服务模式转变的杠杆；（2）它通过引导医疗卫生资源的“重心下沉”和医疗卫生服务的“关口前移”，使基层真正强起来，是建立分级诊疗的制度保障和重要基础；（3）社区医生和居民形成长期稳定的契约服务关系有助于医患信任关系的建立，是建立和谐医患关系的有力保障；（4）它是新医改健康、可持续推进的必然路径选择，也是深化以人为本的医疗卫生体制改革的动力源泉；（5）它鼓励社区医生和居民共同参与、医患双向互动，为健康社区和“健康中国”建设奠定基础。

从微观层面来看，“健康守护人”制度模式既不同于各地陆续试点的“家庭医生制度”，也区别于国外的“健康守门人”制度，它是一种适合中国经济社会发展阶段和新医改进程的制度选择，同时也是一种具有过渡性质的开放式的制度形式。也就是说，它是一种既适合中国国情又科学合理的契约服务关系模式。如果应用于现实社会生活中，将使社区医生真正成为农村居民的“健康守护人”，而不是仅呈现为形式上的“只签不约”，一旦农村居民能够真正从签约服务中受益，那么他们将会由过去“要我签”转变为“我要签”，有助于形成长期稳定的契约服务关系，有助于到2035年基本实现签约服务家庭全覆盖。不过应该认识到，“健康守护人”制度模式可能并非唯一科学合理的制度模式，也未必能够完全适合中国丰富的农村社区实际情况；同时，该制度模式还需要在实践中不断补充与完善相应的细节，以适应并有机嵌入到形态各异的中国农村社区。但是，它为家庭医生签约服务制度的健康、可持续发展提供了一个可资借鉴的“参照”，所有关注中国医改和“健康中国”战略的学术界和实务界人士，相信都可以从本书中获得启发。

（作者系华中师范大学社会学院副院长、教授、博士生导师）

来源：中国社会科学网