2022年4月1日，云南省正式实施职工医保门诊共济保障制度，在省本级及昆明市先行实施，随后在全省推开。截至目前，全省17个统筹地区已全部启动职工医保门诊共济保障制度。

一年来，实施职工医保门诊共济保障改革带来哪些变化？怎样实现个人账户家庭成员共济？改革后对门诊报销有什么影响？个人账户有哪些变化？带着这些问题，记者前往省医保局、社区卫生院等地采访。

计入方式调整不是降低保障力度

“职工医保门诊共济有两重含义。一是统筹共济。对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇；二是账户共济。实施门诊共济后，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并扩大支付范畴，增强个人账户共济功能，提升保障效益。”云南省医保局待遇保障处处长姜明说，门诊共济就是“无病时，帮助他人；有病时，人人帮我”。

门诊共济实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入，门诊共济实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，具体为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户继续按现有规定划入，暂不作调整。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

计入办法最大的变化就是单位缴纳的部分全部计入统筹基金，不再分一部分到个人账户上。姜明解释说，个人账户减少是改革的一个必然结果。其实这笔钱并没有“丢失”，而是用来加强门诊保障。不仅自己的缴费没有增加，生病时还能报销更多的费用；而且改革并没有取消个人账户，原来个人账户该怎么用还是可以怎么用，个人负担也不会增加。

职工门诊看病可报销

3月10日上午，记者来到昆明市吴井街道社区卫生服务中心内科诊室，在关俊武医生的诊断下，感染甲流的43岁职工杜琼仙开到了5盒奥司他韦，产生费用为228.4元，在享受普通门诊待遇报销后，个人自付116.21元，医保统筹基金支付112.19元。杜琼仙在收费室拿出手机展示自己的医保电子凭证完成了报销，个人负担部分也直接从个人账户扣除。

医保结算窗口工作人员告诉记者，门诊共济保障改革实施后，来看病的患者数量明显增多。

“过去，职工医保以保住院医疗费用为重心，住院的医保报销比例较高，普通门诊医疗费用只能通过累积的个人账户支付。实施职工医保门诊共济保障机制，补齐了原有制度短板，结束了普通门诊医疗费用不能报销的历史。”姜明说，职工医保门诊共济覆盖人群包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等在内的我省职工医保全体参保人员，不包括城乡居民医保参保人员。保障范畴包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术6类门诊。

姜明表示，参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（门槛费）为30元，报销比例60%。县医院等二级定点医疗机构的起付线为60元，报销比例55%。省级大医院等三级定点医疗机构的起付线为90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。同时，也保持现行门诊保障政策连续稳定，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

“对参保职工在定点服务机构产生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体提供了更加有力的保障。”姜明说。

个人账户家人可共享

门诊共济保障机制除增加普通门诊医疗费用报销外，还拓宽了参保职工个人账户的使用范围。过去只能自己使用的医保个人账户，也可在家庭成员范围内“小共济”。

3月10日下午，记者在昆明医科大学第一附属医院采访时，刚付完诊疗费的王郦表示：“以前职工医保卡里的资金只能个人使用，年轻人生病少，用的机会少，小孩和老人用得多一些。现在卡里的资金全家共享，方便多了。”

姜明表示，实施门诊共济后，个人账户支付范围扩大，参保人可与配偶、父母、子女共同使用个人账户支付政策规定范围内的相关费用；除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外，还可以用于参加城乡居民医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，大大提高了个人账户的使用效率。

记者了解到，参保人员通过“云南医保”微信小程序或到云南省医疗保障局服务大厅自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定即可实现。绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女，仅限于云南省内参保人员。

普通门诊费用得到有力保障，个人账户使用效益提升，老年人群获得感明显增强，促进医疗资源合理分布……职工医保门诊共济保障制度实施以来，2022年，全省共有489.89万人次享受到职工医保门诊共济待遇，门诊报销费用5.22亿元。个人账户绑定授权31.21万人，绑定账户共济支付1.12亿元，切实减轻了职工群众门诊就医负担，提高了人民群众的生活幸福指数。

接下来，省医保局将进一步优化门诊结算流程，完善基层医疗卫生机构药品配送管理，推动基层医疗卫生机构按需备药，做好高血压、糖尿病等慢性病用药保障，建立健全监测机制，强化基金监管，促进医疗机构规范诊疗行为，引导参保群众合理就诊。

云报全媒体记者 陈鑫龙